שאלון היכרות | דפנה – מיילדת תהליכי ריפוי וצמיחה

1 פרטים אישיים

נתחיל בפרטים הבסיסיים כדי שאוכל ליצור איתך קשר.

שם פרטי *

שם משפחה *

תאריך לידה

גיל

טלפון *

כתובת דוא"ל *

עיר מגורים

עיסוק

מצב משפחתי

מספר ילדים

2 הסיבה לפנייה

כאן נבין יחד מה מביא אותך אליי ומה חשוב לך להשיג.

מה הביא אותך דווקא עכשיו לטיפול? *

מהו הקושי המרכזי שאיתו את/ה מתמודד/ת כיום?

מה הכי חשוב לך להשיג מהתהליך?

אילו תחומים בחייך מושפעים כיום מהקושי?

אפשר לבחור יותר מאפשרות אחת

פירוט נוסף על התחומים שסימנת

3 בריאות ורקע רפואי

מידע רפואי עוזר לי להתאים את התהליך בבטחה ובדיוק.

האם קיימות מחלות רקע?

האם את/ה נוטל/ת תרופות באופן קבוע?

האם קיימות אלרגיות או רגישויות?

האם עברת ניתוחים או אשפוזים משמעותיים?

האם את/ה נמצא/ת כיום במעקב רפואי?

האם יש אבחנות רפואיות או נפשיות שחשוב שאכיר?

4 רקע טיפולי ואירועי חיים

מה כבר עברת בדרך – ומה עיצב אותך לאורכה.

האם היית בעבר בטיפול רגשי, פסיכולוגי, אימון אישי או טיפול אחר?

אם כן – מה עזר לך?

האם היה משהו שפחות התאים לך?

האם את/ה נמצא/ת כיום בטיפול נוסף?

האם חווית אחד או יותר מהאירועים הבאים?

אפשר לבחור יותר מאפשרות אחת • אפשר גם לדלג

אם תרצה/י – ספר/י בקצרה על מה שסימנת

רק מה שנוח לך לשתף בשלב הזה

5 גוף ורגש

הגוף והרגש מדברים – בוא/י נקשיב להם יחד.

כיצד הגוף שלך מרגיש בתקופה האחרונה?

האם יש כאבים כרוניים?

האם קיימים קשיי שינה?

כיצד רמת האנרגיה שלך במהלך היום?

היכן בגוף את/ה מרגיש/ה בעיקר מתח או עומס?

אילו רגשות מלווים אותך בתקופה האחרונה?

מהם המצבים שמעוררים אצלך הכי הרבה קושי?

כיצד את/ה בדרך כלל מתמודד/ת עם מצבי לחץ?

6 משאבים, חוזקות ומטרות

מכאן מתחילה הצמיחה – מהכוחות שכבר קיימים בך.

מה נותן לך כוח בתקופות מאתגרות?

מי האנשים המשמעותיים בחייך?

מהן החוזקות שאת/ה מזהה בעצמך?

אילו דברים ממלאים אותך או גורמים לך להרגיש טוב?

מה היית רוצה שיקרה בעקבות התהליך?

איך ייראו החיים שלך כאשר תרגיש/י שהגעת למטרה?

מה תהיה המתנה הגדולה ביותר עבורך מהתהליך?

מה לדעתך עלול להקשות עליך בדרך?

7 דירוג עצמי (1–10)

סמן/י את המספר שמרגיש לך הכי נכון כרגע. אין תשובות נכונות או שגויות.

רמת המתח שאני חווה כיום

1 – רגוע/ה מאוד10 – מתוח/ה מאוד

רמת השמחה בחיי

1 – נמוכה10 – גבוהה

רמת הביטחון העצמי שלי

1 – נמוכה10 – גבוהה

איכות השינה שלי

1 – ירודה10 – מצוינת

רמת האנרגיה שלי

1 – נמוכה10 – גבוהה

עד כמה אני מאמין/ה שאפשר ליצור שינוי

1 – כלל לא10 – בהחלט

8 שאלות אישיות והצהרה

כמה מילים אחרונות – ואנחנו מוכנות להיפגש.

מה הדבר שהכי חשוב לך שאדע עליך?

אם היית יכול/ה לשחרר דבר אחד מהחיים שלך – מה הוא היה?

מהו החלום או השאיפה הגדולה שלך?

אם יכולת לבקש דבר אחד מהתהליך שלנו – מה היית מבקש/ת?

האם יש משהו נוסף שחשוב לך לשתף לפני שניפגש?

איך שמעת עליי?

האם קיבלת המלצה? אם כן – ממי?

הצהרה: אני מאשר/ת כי כל המידע שמסרתי נכון ככל הידוע לי. ידוע לי כי המידע נשמר בסודיות מלאה ומשמש לצורך התאמת התהליך הטיפולי לצרכיי.

קראתי, הבנתי ואני מאשר/ת את ההצהרה *

חתימה – שם מלא באותיות דפוס *

הקלדת השם המלא מהווה אישור ההצהרה

תודה רבה על השיתוף

השאלון נשלח בהצלחה ואני אקרא אותו בקפידה לפני המפגש שלנו.

אחזור אליך בהקדם לתיאום ההמשך.

מרחב בטוח לריפוי. שורשים של כוח. כנפיים של צמיחה.